Veri Sahibi Başvuru Formu

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında "İlgili Kişi" olarak tanımlanan veri sahiplerine, Kanun’un 11. maddesinde bazı haklar tanınmıştır. Bu formu doldurarak haklarınıza ilişkin taleplerinizi veri sorumlusu olarak Özant Dental Clinic’e iletebilirsiniz.

Başvuru Yöntemleri ve İletişim Kanalları

Doldurduğunuz bu formu aşağıdaki yöntemlerden biriyle tarafımıza ulaştırabilirsiniz:

Elden veya Noter Vasfıyla Yazılı Başvuru: Özant Dental Clinic'in resmi iletişim adresi adresine ıslak imzalı olarak.

Elektronik Posta Yoluyla: Güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanarak ya da sistemimizde kayıtlı olan e-posta adresiniz üzerinden info@ozantdentalclinic.com adresine göndererek.

ÖNEMLİ NOT: Başvurular bizzat kişinin şahsına ait olmalıdır. Eş, yakın, çocuk (yasal velilik/vasilik durumu belgelenmedikçe) vb. adına başvuru yapılamaz. Muayenehanemiz, başvuru sahibinin kimliğinden şüphelenirse doğrulama bilgilerini (Nüfus cüzdanı sureti vb.) kişiden talep edebilir. Formda iletilen bilgilerin yanlış/yetkisiz olması durumunda mesuliyet kabul edilmemektedir.

1. BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz ve büyük harflerle doldurunuz.

BAŞVURU SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER

Adı Soyadı: ....................................................................................

T.C. Kimlik Numarası: ....................................................................................

Tebligat / Açık Adres: ....................................................................................

Cep Telefonu: ....................................................................................

E-Posta Adresi: ....................................................................................

Kliniğimiz ile Olan İlişkiniz:      [ ] Hasta       [ ] Ziyaretçi     [ ] Çalışan / Çalışan Adayı        [ ] Tedarikçi                [ ] Diğer: .....…

İlişkiniz Devam Ediyor mu?:      [ ] Evet                                                    [ ] Hayır (Sona Erdiği Yıl: ....................)

2. BAŞVURU SAHİBİNİN TALEPLERİ

KVKK kapsamında muayenehanemizden olan talebinizi lütfen detaylı olarak aşağıda belirtiniz (Gerekirse ek sayfa kullanabilirsiniz):

{.....................................................................................................................…..................}}

{.....................................................................................................................…..................}}

{.....................................................................................................................…..................}}

Başvurunuza temel oluşturan ek belgeler var ise lütfen belirtiniz:

Ek-1: ....................................................................................................

Ek-2: ....................................................................................................

3. YANITIN TARAFINIZA ULAŞTIRILMA YÖNTEMİ

Lütfen başvurunuza verilecek cevabın size nasıl ulaştırılmasını istediğinizi seçiniz:

[   ] E-Posta Yoluyla: Formda belirttiğim e-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (En hızlı yanıt yöntemidir).

[   ] Posta Yoluyla: Formda belirttiğim fiziki adresime iadeli taahhütlü olarak gönderilmesini talep ederim.

[   ] Elden Teslim: Adrese bizzat gelerek elden teslim almak istiyorum. (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname ibrazı zorunludur; yakınlara teslimat yapılmaz).

4. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI ve İMZASI

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Muayenehanenize yapmış olduğum başvurumun değerlendirilerek yasal süre olan 30 (otuz) gün içinde tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Bu başvuruda sağladığım belge ve bilgilerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu; bu bilgilerin başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması ve kimlik tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak işlenmesine izin verdiğimi beyan ve taahhüt ederim.

Başvuru Sahibi Adı Soyadı :

Başvuru Tarihi :

İmza :